O (a) paciente para a cirurgia deverá ter acima de 18 anos, miopia até 20 graus e astigmatismo ou hipermetropia até 8 graus (graus = dioptrias). Os exames necessários serão os de uma consulta normal, acrescidos de alguns outros complementares e imprescindíveis, realizados pelo cirurgião, a fim de ser afastada a possibilidade de haver as alterações e degenerações oculares que contra-indicam a cirurgia. Por menor que seja o grau e por maior que seja a experiência e a habilidade do cirurgião, a nenhum paciente será permitido a fantasia de que o resultado de sua cirurgia será grau zero.

Cirurgia Refrativa
Vista frontal do olho, onde observamos a pupila (menina dos olhos), a córnea e a íris (parte colorida do olho). O globo ocular possui duas lentes: a córnea, que é a primeira lente, e o cristalino, que é a lente interna.

• No olho normal a imagem é formada no fundo olho, exatamente na retina, diz-se emetropia.

• No míope a imagem é formada na região anterior à retina.

• No hipermétrope é formada na posterior.

• No astigmatismo a imagem fica sombreada e pode ser miópica ou hipermetrópica.

Os óculos e as lentes de contato servem para focalizar as imagens na retina através de grau negativo (-) para os míopes e positivo (+) para os hipermétropes.

A miopia é um dos maiores problemas visuais, afetando cerca de 25% da população. A pessoa míope pode enxergar bem os objetos que estão próximos, mas não à distância.

Normalmente a miopia ocorre devido a um globo ocular muito comprido. Desta maneira a luz dos objetos localizados à distância, convergem para um ponto focal antes de alcançar a retina.

Além deste ponto focal a luz começa a divergir.

Uma vez que a retina somente capta a imagem que chega sobre ela, o cérebro recebe uma imagem borrada do que o olho está tentando enxergar.

Miopia

A luz se forma antes da retina

A hipermetropia é o contrário da miopia, ou seja, a imagem dos objetos é focada atrás da retina, principalmente quando o olho tenta enxergar um objeto que está perto, por exemplo, a distância da leitura.

Hipermetropia

A luz se forma depois da retina

O astigmatismo é uma deformidade na curvatura da córnea, causando o foco de uma imagem em um eixo mais próximo e um outro eixo mais distante da retina.

Quando esta diferença de foco cai na frente da retina, tem-se o astigmatismo miópico, quando o foco esta atrás da retina tem-se o astigmatismo hipermetrópico e quando um eixo cai na frente e o outro atrás da retina tem-se o astigmatismo misto.

Astigmatismo

A imagem pode se formar na frente ou atrás da retina

PRESBIOPIA OU VISTA CANSADA 

A Presbiopia ou Vista Cansada é a necessidade de usar óculos para leitura. A presbiopia normalmente começa a aparecer ao redor dos 45 anos de idade. Quando o indivíduo é jovem, o cristalino é mole e pode alterar a sua forma, permitindo focalizar os objetos nas várias distâncias independentes se estão longe ou perto. Com a idade o cristalino torna-se mais duro e perda a capacidade de mudar a sua forma para poder focar objetos próximos. As pessoas que enxergam bem para longe (20/20), começam a usar óculos para a leitura.

Lente de Contato
TRATAMENTOS:

ÓCULOS E LENTES DE CONTATO
O tratamento mais comum para a presbiopia são os óculos para leitura ou os bifocais ou multifocais. Apesar de os óculos multifocais proporcionarem boa visão para longe perto, apresentam certa distorção lateral e nem todos os indivíduos conseguem se adaptar a este tipo de visão.

Outra maneira é com lente de contato multifocal. Atualmente existem vários modelos e várias marcas de lente de contato multifocal. Há necessidade de se fazer um teste para verificar se há ou não uma boa adaptação com este tipo de lente. Algumas pessoas se adaptam muito bem, conseguindo enxergar tanto para longe como para perto. Outras já referem visão não tão boa se comparada com os óculos e usam as lentes de contato mais socialmente.

CIRURGIA
A cirurgia para correção da presbiopia já é realizada há algum tempo. Para cada tipo de paciente é indicado um tipo de tratamento:

MONOVISÃO
Esta técnica é indicada principalmente em indivíduos com miopia ou com lente de contato ou que já fazem uso de monovisão. A cirurgia é feita com Laser, deixando um dos olhos corrigido para longe e o outro para perto. No início o indivíduo pode sentir uma confusão, mas com o decorrer do tempo o próprio organismo vai se adaptando a este tipo de visão, possibilitando que enxergue tanto para longe como para perto. Em algumas situações como dirigir à noite em estrada ou para uma leitura de um livro com letras muito pequenas, há a necessidade de usar lentes corretivas.

CK (CONDUCTIVE KERATOPLASTY) OU RADIOFREQUENCIA
Este tipo de procedimento utiliza uma tecnologia de radiofreqüência que através de aplicação sobre a cónea, produz uma alteração em sua curvatura, possibilitando a melhora da visão de perto. Esta técnica funciona como a monovisão realizada com Excimer Laser, com a vantagem de proporcionar uma melhor visão para distância. Desta maneira o indivíduo consegue enxergar para perto, sem perder muito a visão de longe. A desvantagem é que em alguns casos pode haver regressão do efeito da cirurgia e com o tempo a necessidade de realizar nova cirurgia.

EXCIMER LASER
Os pacientes que apresentam Hipermetropia, principalmente acima de +2.00 dioptrias quando tratados com Excimer Laser Hipermetrópico, conseguem boa visão tanto para longe quanto para perto. Desta maneira pacientes com Hipermetropia têm a melhor indicação para cirurgia de Presbiopia com laser.

ABLAÇÃO PSEUDOACOMODATIVA
É uma cirurgia com Excimer Laser em que o tratamento cria uma córnea multifocal, possibilitando enxergar tanto para longe como para perto. Está indicado principalmente nos indivíduos com visão boa para longe (Emétropes) ou com pouca hipermetropia. A cirurgia proporciona visão tanto para longe como para perto em ambos os olhos. A desvantagem é que alguns indivíduos podem ter à noite alteração de visão, principalmente para dirigir com halos e glare.

Desta maneira dependendo do indivíduo, há atualmente condições de se fazer um tratamento cirúrgico para a presbiopia ou vista cansada.

CIRURGIAS À LASER

Miopia – Hipermetropia – Astigmatismo

PRK é uma abreviação da técnica Photorefractive Keratictomy, ou Ceratotomia Fotorefrativa. Atualmente é usada para corrigir pequenos graus de miopia. Nessa técnica, o cirurgião programa o Excimer Laser para vaporizar camadas superficiais de tecido corneano. Com a mudança da curvatura da córnea, os problemas de foco são reduzidos ou eliminados.
O Excimer Laser é um tipo de laser “frio”, que não queima ou corta o tecido. Ao invés disso ele quebra a união molecular entre as células, vaporizando uma microscópica camada do tecido.
O tecido pode ser removido da superfície da córnea como no PRK, ou do interior da córnea, após uma fina camada de tecido da córnea ser levantado, como na cirurgia de LASIK.
Na cirurgia de PRK, para corrigir miopia, a curvatura central da córnea é reduzida. Para corrigir hipermetropia, a curvatura é aumentada pela remoção periférica de tecido. Para corrigir astigmatismo, é removido mais tecido de uma parte da córnea do que da outra, regularizando a curvatura.
Na maioria dos casos, apenas de 10 a 15% da espessura de tecido são removidos, sem causar qualquer tipo de enfraquecimento corneano.
O tempo de cicatrização é de aproximadamente 3 a 4 dias e os resultados muito satisfatórios, com muitas pessoas obtendo visão normal ou próximo de uma visão normal natural.
O PRK foi pela primeira vez realizado na Alemanha em 1987. Desde então, milhares de pessoas em todo o mundo passaram enxergar normalmente sem o uso de lentes corretoras.

Quem pode ser submetido à cirurgia de PRK?

• Ter pelo menos 18 anos.
• Não deve estar grávida ou amamentando.
• Ter o grau estabilizado.
• Não ter doenças oculares.

O LASIK é a abreviação de Laser in Situ Keratomileusis.
Para muitos pacientes a técnica de LASIK é a melhor maneira para ter uma visão natural. Esta técnica foi desenvolvida no início da década de 1960, sofreu várias modificações e em 1991 com associação do Excimer Laser, resultou na técnica LASIK.
O LASIK é usado para corrigir Miopia de até -14.00 DE, Astigmatismo de -0.50 a – 7.00 DC e Hipermetropia de +0.50 a 5.00 DE.

Lasik - 05

Para realizar a técnica de LASIK, inicialmente o cirurgião usa um aparelho chamado microceratomo para levantar um disco superficial da córnea de 130 a 160 µ.
Este disco é elevado, ficando preso como se fosse uma tampinha de laranja. O laser ao invés de ser aplicado na superfície, é aplicado no meio da córnea.
Para se corrigir a Miopia, remove-se o tecido central reduzindo a curvatura da cornea. Na Hipermetropia é removido o tecido periférico, aumentando sua curvatura. No Astigmatismo a remoção do tecido é seletiva, regularizando a curvatura.

Cirurgia Laser 06

Após a remoção da fina camada de tecido pelo laser, o disco é recolocado de volta à sua posição original e a superfície da córnea fica totalmente íntegra, com pouco desconforto no pós operatório, tendo uma recuperação rápida da visão e permitindo a realização da cirurgia em ambos os olhos.
A cirurgia demora no máximo 5 minutos e é realizada apenas com colírio anestésico. Importante é o paciente não esfregar os olhos e evitar poeira e fumaça.
Mesmos nos casos em que a cirurgia é realizada em ambos os olhos, o paciente vai para casa imediatamente após a cirurgia usando apenas ócuos escuros ou com protetores de plásticos transparente.

Riscos e Efeitos Coloterais.

Como qualquer cirurgia há sempre uma pequena chance de riscos. Os possíveis riscos da cirurgia de LASIK incluem:
• A realização de um disco incompleto. Apesar de não trazer qualquer problema visual para o paciente, a cirurgia é cancelada e após 2 meses poderá novamente ser realizada.

• Infecção – muito rara e normalmente controlada com medicação específica.

• Hipo ou Hipercorreção: se no pós operatório ficar grau residual, uma reoperação poderá ser realizada.

Os efeitos colaterais da cirurgia são mínimos. Algumas pessoas podem apresentar aumento de sensibilidade à luz, ofuscamento e sensação de olho seco por algumas semanas. Apesar da visão estar boa no primeiro ou segundo dia de pós operatório, a reabilitação total pode levar algumas semanas.

CIRURGIA PERSONALIZADA COM WAVEFRONT

A tecnologia Wavefront (Frente de onda) é uma nova tecnologia na cirurgia refrativa, que pode ser utilizada tanto nas cirurgias de LASIK, PRK ou LASEK. Através de um sensor, chamado aberrômetro (Fig.1), é possível analisar o caminho e a forma dos raios de luz que passam através das várias estruturas do globo ocular.
Wavefront é o método usado para medir como a luz ou imagem chega à retina através de todas as estruturas do globo ocular. Um wavefront perfeito seria totalmente plano. No olho humano o wavefront é alterado pelos erros refrativos como a miopia, hipermetropia, astigmatismo e também pelas irregularidades da córnea, cristalino e retina. Estas alterações no wavefront são chamadas de aberrações e afetam a qualidade de visão. As aberrações de baixa e alta ordem. Tradicionalmente o que se avalia e se trata são as aberrações de baixa ordem como miopia, hipermetropia e astigmatismo. As aberrações de alta ordem são mais complexas e não podem ser corrigidas pelos meios tradicionais como óculos, lentes de contato ou pelas cirurgias convencionais como LASIK ou PRK. As aberrações de alta ordem podem causar sintomas de ofuscamento, halos e visão borrada ou dupla. O objetivo do tratamento personalizado com laser é corrigir as aberrações presentes no olho, remodelando a córnea para resultar em ótimo resultado visual. Quando o indivíduo não tem visão de 100%, e refere problemas visuais de visão não nítida o ideal é realizar uma análise através do wavefront para ajudar o cirurgião a determinar o melhor plano operatório

Como determinar as aberrações com Wavefront?

Nós utilizamos a plataforma NAVEX da Nidek, que é uma empresa japonesa e considerado o melhor sistema atual em todo mundo para análise e tratamento dos erros de wavefront. O OPD-Scan da Nidek é um aberrômetro que avalia o trajeto da luz através dos olhos em 1.440 pontos. Este aparelho é uma combinação de um aberrômetro com um topógrafo de córnea fornecendo análise completa em um só exame.

Após a coleta dos dados, as informações são analisadas em um software chamado Final Fit, dando a cirurgião o melhor plano de tratamento e permitindo com precisão determinar o melhor padrão de tratamento a laser para cada olho individualmente.

OPD-Scan

OPD-Scan aberrômetro + Topógrafo

Final Fit – Software

O Final Fit analisa separadamente o tratamento em esférico, cilindro e irregularidade e cada componente é tratado separadamente pelo laser.
Uma vez que todos os parâmetros estão determinados, os dados são enviados para o laser Nidek EC5000 CX para realizar o tratamento. Com este laser de última geração são tratadas as aberrações com ablação Multipoint de 1 mm de tamanho. O restante da correção miopia, hipermetropia e/ou astigmatismo é feita com o laser scanning slit que é rápido e deixa a superfície da córnea lisa.

Software Final Fit

Tratamento asférico para evitar indução de aberrações

O laser tradicional pode induzir o aparecimento de aberrações de alta ordem tal como a aberração esférica, causando diminuição da qualidade de visão e/ou diminuindo a sua visão. Sintomas de aberrações de alta ordem incluem imagem fantasma, borramento, distorção e diminuição do contraste.

A córnea normal é mais curva no centro e mais plana na periferia, possuindo a forma prolada. Após a cirurgia com laser a córnea fica mais plana no centro que na periferia, mudando a forma prolada para oblada. Uma córnea oblada proporciona uma má qualidade de visão.

Tratamento Asférico é um tratamento específico do laser Nidek que trata a córnea de uma maneira de preservar a forma prolada. Isto diminui o aparecimento das aberrações esféricas, fornecendo uma visão natural e com boa qualidade.

Como a luz é focada com lente asférica e esférica

Como o laser sabe onde tratar?

É de máxima importância para o laser aplicar a energia no lugar correto da córnea. Isto é feito através do OPD-Scan que capta a imagem da íris do paciente e transmite esta imagem para o laser EC5000. O laser checa se a posição da íris está na mesma posição de quando o exame de OPD-Scan foi realizado, ajustando a rotação natural do olho.

Quando olho é alinhado o Eye Tracker de 200Hz é ativado. O Eye Tracker é um dispositivo que quando ativado centraliza o centro da pupila ou o eixo visual e mesmo que o paciente involuntariamente mexa o olho o laser segue o movimento e continua fazendo o tratamento no local correto sobre a córnea.

O sistema NAVEX da Nidek propicia o tratamento personalizado, fazendo com que a qualidade de visão após a cirurgia seja igual, ou melhor, que antes com o uso de óculos ou lentes de contato.